Make your own free website on Tripod.com

Formulir Pendaftaran IRECS / SKRII


Silahkan anda isi formulir pendaftaran ini ke kami, dan kami akan menghubungi anda lewat email, sebagai tanda bahwa kami sudah menerima formulir anda. Apabila dalam waktu 1 minggu anda tidak mendapatkan email balasan dari kami, mohon formulir ini diulang kembali.

[FrontPage Save Results Component]
Nama
Gereja/Lembaga
Alamat
Kota
Propinsi
Kodepos
Negara
Telpon Kantor
Telpon Rumah
Fax
E-mail
URL

Data Pribadi Anda: (harap diisi dengan benar, karena akan menentukan penerimaan anda sebagai siswa)

Tgl.Lahir

Anggota Gereja:

Tempat Lahir

Baptis Anak di:

th
Kelamin Pria  Wanita

Baptis Dewasa di 

th

Sidi di 

th

 Tingkat dan Nama Sekolah 

 Lulus Tahun

 Keterangan

1
2
3
4
5

Anda tinggal dan melakukan pembayaran di: 

Biaya Pendaftaran telah anda kirim melalui:
Bank Nama pengirim
Tanggal
Nama bank
Cheque Nama Pengirim
Tanggal

Biaya Pendaftaran:

Indonesia IDR 20.000,-
Eropa/Jerman DMR 25.00
Australia AUD 20.00
Singapore SGD 25.00
Taiwan NTD 300.00 
US/Canada USD 15.00

 

Anda ingin pengiriman modul dilakukan lewat: (jika dengan pos, ada tambahan biaya pos bagi anda yang di luar Indonesia)

Jika lewat email, dalam format:

Anda diajak oleh:


International Reformed Evangelical Correspondence Study /
Studi Korespondensi Reformed Injili Internasional
Copyright 1999 IRECS/SKRII. All rights reserved.
Revised: 13 Nopember 1999